身份证号

   出生日期

 年    月    日

所在系

专业

学号

出生地

家庭地址

联系方式

本人电话和QQ

父亲电话

母亲电话

电子邮箱和微信号

申请学习大学

申请学习专业

申请研学习时间

自      年  月 至    年    月   共 学期

本人保证以上所填内容属实，如被录取，承诺遵守学院有关国（境）学习交流的规定，保证在学习期间遵守学习所在地区的法律规定，保证在学院派出学习交流的期限结束后按期回校，否则本人承担相应的法律责任。

                                                 申请人签名：

                                                     日期：

       家 长 意 见

（学院为在校生提供研习机会，申请完全自愿，请家长注明是否同意赴国（境）外学习，能否负担学生在外费用等。）

                           签名：

                           日期：

所在系负责人意见：

签名：

                                                      日期：

                                                     （公章）